申 込 み 2024.06.232024.06.24 下の様式からお申込みください。 各欄にご記入の上、一番下の「申込む」ボタンを押してください。記入されたメールアドレスに、確認メールが自動で配信されます。 氏名 氏名(カナ) 年齢 電話番号 電話番号(確認) メールアドレス メールアドレス(確認) 相談内容(400文字以内) ZOOM相談か 電話相談か お選びください。 ZOOM電 話 相談希望日 (第1希望) をご記入ください。 ご希望の時間帯を選んでください。(第1希望) 9:00 ~ 12:0012:00 ~ 15:0015:00 ~ 18:0018:00 ~ 21:00 相談希望日 (第2希望) をご記入ください。 ご希望の時間帯を選んでください。(第2希望) 9:00 ~ 12:0012:00 ~ 15:0015:00 ~ 18:0018:00 ~ 21:00 相談希望日 (第3希望) をご記入ください。 ご希望の時間帯を選んでください。(第3希望) 9:00 ~ 12:0012:00 ~ 15:0015:00 ~ 18:0018:00 ~ 21:00 Office Utsugi を何でお知りになりましたか? インターネット知人より紹介その他 免責事項 この相談は、診察ではなく、あくまで相談業務で医療行為は行いません。聞き取った話から推測し、相談に対して適した回答を心がけています。 身体状態に対する一切の責任を負いませんので、ご了承ください。 同意なさらない場合は、相談に応じることはできません。 同意する同意しない